Доброволно здравно осигуряване: какво покрива и как се използва в Ниш

Задължителното здравно осигуряване се провежда от Републиканския фонд за здравно осигуряване (РФЗО). Въз основа на него се лекувате в поликлиники, болници и други лечебни заведения, които имат договор с РФЗО, най-често с направление от личния лекар.

Доброволното здравно осигуряване е отделна полица, която сключвате сами или чрез работодателя, най-често със застрахователно дружество. По закон доброволно осигуряване може да провежда и РФЗО. За хората, които имат задължително осигуряване, доброволното не го замества, а го допълва. Договорът най-често се сключва за една година. Полицата точно определя какво се покрива, до каква сума и в кои лечебни заведения.

Законът за здравното осигуряване разграничава три вида доброволно осигуряване:

• Допълващо: допълва правата от задължителното осигуряване по съдържание, обхват и стандарт.
• Допълнително: покрива участието в разходите, както и услуги, лекарства и медицински изделия, които задължителното осигуряване не покрива.
• Частно: предназначено е за хора, които не са обхванати от задължителното осигуряване.

На практика полиците често съчетават тези видове. В ежедневната реч, а и на сайтовете на застрахователите, всяка такава полица често се нарича частно здравно осигуряване, въпреки че законът използва това наименование само за осигуряването на хора без задължително осигуряване. Затова е по-важно какво пише във вашата полица, отколкото как се нарича пакетът.

Покритието зависи от пакета, който сте договорили. Пакетите най-често се делят на извънболнично и болнично лечение, всяко със свой лимит. Лимитът е сумата, до която застрахователят плаща разходите по време на действието на полицата. За отделни услуги, например операции или образни изследвания, полицата може да има и отделен, по-нисък лимит.

• Извънболнично лечение: прегледи при общопрактикуващ лекар и при специалисти, лабораторни изследвания и диагностика, например ехография и рентген. Някои пакети покриват и по-малки амбулаторни интервенции до определена сума.
• Болнично лечение: операции, анестезия, престой и храна в болницата, лекарства и медицински консумативи по време на лечението, до договорения лимит. Някои пакети включват и извънболничната част, а някои само болничното лечение.
• Застраховка за случай на хирургична интервенция: някои компании предлагат и полица, която ви изплаща договорената парична сума след операцията, според таблицата с интервенции от условията. Такава полица не плаща сметката на болницата, затова операцията най-често плащате сами, а обезщетението получавате след това от застрахователя.

Като допълнение могат да се договорят профилактичен преглед, дентални и офталмологични услуги, физиотерапия или лекарства по рецепта. Дали се покриват ядрено-магнитен резонанс и скенер и до каква сума, пише в условията на полицата.

Полиците най-често не покриват или покриват ограничено:

• услуги в периода на изчакване (карентен период) в началото на застраховката
• заболявания и състояния, които са съществували преди сключването, ако са посочени така в условията
• естетични интервенции, освен изключенията, които полицата изрично посочва
• лечение, което застрахователят не смята за медицински обосновано
• разходи над договорения лимит

Процедурата е различна при различните компании, но стъпките най-често са сходни:

• Обадете се в медицинския контактен център на застрахователя. Номерът е на картата или на полицата, а някои компании приемат заявки и чрез приложение или по електронна поща.
• Кажете, че искате преглед в Болница Мая в Ниш, и попитайте дали болницата е в мрежата от лечебни заведения за вашата полица.
• Попитайте дали е необходимо направление от личния лекар или препоръка от специалист.
• Час записва контактният център на застрахователя или вие директно в болницата, в зависимост от застрахователя. Ако записвате час сами, кажете, че идвате по застраховка и от коя компания.
• За прегледа носете картата или полицата на застраховката, лична карта, направление, ако застрахователят го изисква, и предишните резултати от изследвания.

Когато лечебното заведение е в мрежата на застрахователя и услугата се покрива, разходите най-често ги плаща застрахователят, а вие плащате само самоучастието, ако полицата го предвижда. Ако заведението не е в мрежата на вашия застраховател, прегледа най-често плащате сами, а след това искате от застрахователя възстановяване на парите (рефундиране), ако полицата го предвижда. При рефундиране застрахователят често възстановява само част от сумата, според условията на полицата. Ако услугата не се покрива от полицата или застрахователят не я е одобрил, разходите най-често плащате сами.

Дали Болница Мая е в мрежата от лечебни заведения на вашата застрахователна компания и как се плаща, проверете при застрахователя и при записването на час.

За операция и престой в болница застрахователят най-често изисква предварително одобрение. Редът на стъпките обикновено изглежда така:

• Преглед при хирург: хирургът ви преглежда и разглежда резултатите ви. Ако операцията е необходима, предлага вида на интервенцията и издава лекарско заключение с диагнозата и препоръката. За вида на анестезията решава анестезиологът, след преглед преди операцията и в съгласие с хирурга и с вас.
• Изследвания и прегледи преди операцията: в зависимост от интервенцията, възрастта и здравословното състояние най-често са необходими лабораторни изследвания и ЕКГ, а понякога и образно изследване или преглед при друг специалист. Преди операция под обща или спинална анестезия най-често е необходим и преглед при анестезиолог. Дали тези прегледи се плащат от извънболничната или от болничната част на полицата, проверете при застрахователя.
• Предварителна сметка: застрахователят най-често изисква предварителна сметка от болницата за предложената интервенция. В болницата попитайте как се получава предварителната сметка и какво включва, например операцията, анестезията, материалите, болничните дни и контролните прегледи.
• Заявка към застрахователя: заключението на хирурга, резултатите и предварителната сметка изпращате на застрахователя вие или ги изпраща болницата, в зависимост от застрахователя. Лекарят на застрахователя може да поиска допълнителна документация.
• Одобрение: ако интервенцията се покрива, застрахователят издава писмено одобрение със сумата, която покрива. При някои компании тази процедура се нарича авторизация.
• Дата на операцията: потвърждавате датата, когато пристигне одобрението. При постъпването в болницата носете одобрението, полицата и лична карта.
• Разлика в цената: ако цената е по-висока от одобрената сума или полицата предвижда самоучастие, разликата най-често плащате сами, директно на болницата.

Колко време отнема одобрението, зависи от застрахователя и от това дали документацията е пълна. Затова изпратете заявката навреме, преди да договорите датата на операцията.

При полица за случай на хирургична интервенция процедурата е различна: операцията най-често плащате сами, а след нея изпращате на застрахователя документацията за изплащане на договореното обезщетение. Какви документи изисква, попитайте застрахователя преди операцията.

При спешни състояния не чакайте одобрение от застрахователя. Внезапната и силна болка в корема, болката в гърдите или затрудненото дишане изискват спешна помощ: обадете се на Спешна помощ на номер 194 или потърсете най-близкото спешно отделение. Ако имате висока температура с втрисане, незабавно се свържете с лекар.

Преди да насрочите операцията, е полезно да получите от застрахователя отговори на няколко въпроса:

• Включена ли е Болница Мая в Ниш в мрежата от договорни лечебни заведения за моята полица?
• Застрахователят плаща ли директно на болницата, или аз плащам и после искам възстановяване на парите (рефундиране)?
• Покрива ли полицата болнично лечение и операции, или само извънболнично лечение?
• Покрита ли е моята операция, какъв е лимитът за операция и болнични дни и колко от него вече е използван?
• Ако полицата изплаща обезщетение по таблица на интервенциите, каква е сумата за моята операция?
• Има ли период на изчакване (карентен период) и изтекъл ли е?
• Изключени ли са от покритието заболявания, които са съществували преди сключването на полицата?
• Има ли самоучастие в разходите и какъв е размерът му?
• Необходимо ли е направление от личния лекар, или е достатъчно заключение от специалист?
• Кои документи трябва да се изпратят и кой ги изпраща, аз или болницата?
• Покрити ли са прегледът при анестезиолог, контролните прегледи след операцията и патохистологичното изследване?
• Какво важи, ако по време на операцията хирургът трябва да промени метода, например от лапароскопски на класически?

Искайте отговорите писмено, например по електронна поща. Така имате потвърждение, ако по-късно възникнат неясноти около разходите.

При записване на час за преглед или операция в болницата:

• кажете, че идвате по доброволна здравна застраховка, и посочете застрахователната компания
• поискайте предварителна сметка за предложената интервенция, когато хирургът я препоръча
• попитайте какво включва предварителната сметка: анестезия, материали, болнични дни и контролни прегледи
• попитайте дали болницата изпраща документацията на застрахователя, или това правите вие

В ценоразписа по обща хирургия прегледът при хирург, контролният преглед при хирург, предоперативният преглед при хирург, болничният ден, първият следоперативен контролен преглед при хирург и свалянето на конците са посочени като отделни позиции. Затова в болницата попитайте кои от тях влизат в предварителната сметка, а при застрахователя проверете кои влизат в одобрената сума.

За постъпването носете лична карта, картата или полицата на застраховката, писменото одобрение от застрахователя, всички резултати от изследвания и списък на лекарствата, които приемате редовно, с дозите, особено на лекарствата за разреждане на кръвта и за диабет. Не спирайте лекарствата по своя преценка: дали някое трябва временно да се спре преди операцията, ще ви каже лекарят.

Какво още да приготвите, прочетете в статията „Какво да вземете в болницата за операция“, сред свързаните статии в долната част на страницата.

Честите причини за отказ са, че полицата не покрива тази услуга, че лимитът е изчерпан, че периодът на изчакване (карентен период) не е изтекъл, че заболяването или състоянието е съществувало преди сключването на полицата или че застрахователят не смята лечението за медицински обосновано. В такъв случай поискайте писмена обосновка. Ако имате допълнителни резултати или мнение на лекар, можете да ги представите и да поискате повторна оценка.

Ако не сте доволни от отговора, подайте на застрахователя писмена жалба и запазете доказателство, че сте я подали. Ако отговорът не пристигне в предвидения срок или не сте доволни от него, можете да се обърнете към Народната банка на Сърбия, която осъществява надзор над застрахователните дружества.

Можете да платите операцията и сами. Ако полицата предвижда рефундиране, след интервенцията изпращате на застрахователя фактурата и медицинската документация. Преди такова решение проверете при застрахователя дали и в какъв размер ще възстанови парите, защото рефундиране без предварително одобрение не винаги е възможно.