Добровольное медицинское страхование: что покрывает и как им пользоваться в Нише

Обязательное медицинское страхование осуществляет Республиканский фонд медицинского страхования (РФЗО). По нему вы лечитесь в домах здоровья (поликлиниках), больницах и других учреждениях, у которых есть договор с РФЗО, чаще всего по направлению семейного врача.

Добровольное медицинское страхование оформляется отдельным полисом, который вы заключаете сами или через работодателя, чаще всего со страховой компанией. По закону добровольное страхование может осуществлять и РФЗО. Для людей, у которых есть обязательное страхование, добровольное его не заменяет, а дополняет. Договор чаще всего заключается на один год. В полисе точно указано, что покрывается, до какой суммы и в каких учреждениях.

Закон о медицинском страховании различает три вида добровольного страхования:

• Дополняющее: дополняет права из обязательного страхования по содержанию, объёму и стандарту.
• Дополнительное: покрывает участие застрахованного в расходах (доплаты), а также услуги, лекарства и медицинские изделия, которые не покрывает обязательное страхование.
• Частное: предназначено для людей, которые не охвачены обязательным страхованием.

На практике полисы часто сочетают эти виды. В повседневной речи и даже на сайтах страховщиков любой такой полис часто называют частным медицинским страхованием, хотя закон использует это название только для страхования людей без обязательного страхования. Поэтому важнее, что написано в вашем полисе, а не то, как называется пакет.

Покрытие зависит от пакета, который вы оформили. Пакеты чаще всего делятся на амбулаторное и стационарное лечение, у каждого свой лимит. Лимитом называют сумму, в пределах которой страховщик оплачивает расходы в течение срока действия полиса. Для отдельных услуг, например операций или диагностических исследований, в полисе может быть предусмотрен и отдельный, меньший лимит.

• Амбулаторное лечение: приёмы врачей общей практики и специалистов, лабораторные анализы и диагностика, например УЗИ и рентген. Некоторые пакеты покрывают и небольшие амбулаторные вмешательства до определённой суммы.
• Стационарное лечение: операции, анестезия, пребывание и питание в больнице, лекарства и расходные материалы во время лечения, в пределах установленного договором лимита. Некоторые пакеты включают и амбулаторную часть, а некоторые только стационарное лечение.
• Страхование на случай хирургических вмешательств: некоторые компании предлагают и полис, по которому после операции вам выплачивается оговорённая денежная сумма согласно таблице вмешательств из условий страхования. Такой полис не оплачивает счёт больницы, поэтому операцию вы чаще всего оплачиваете сами, а выплату затем получаете от страховщика.

Дополнительно можно оформить профилактический осмотр, стоматологические и офтальмологические услуги, физиотерапию или лекарства по рецепту. Покрываются ли МРТ и КТ и на какую сумму, указано в условиях полиса.

Полисы чаще всего не покрывают или покрывают ограниченно:

• услуги в период ожидания (каренцу) в начале страхования
• болезни и состояния, которые существовали до оформления полиса, если это указано в условиях
• эстетические вмешательства, кроме исключений, прямо указанных в полисе
• лечение, которое страховщик не считает медицински обоснованным
• расходы сверх установленного договором лимита

Порядок отличается от компании к компании, но шаги чаще всего похожи:

• Позвоните в медицинский контакт-центр страховщика. Номер указан на карточке или в полисе, а некоторые компании принимают обращения и через приложение или по электронной почте.
• Скажите, что хотите пройти приём в Больнице Мая в Нише, и спросите, входит ли больница в сеть учреждений по вашему полису.
• Спросите, нужно ли направление от семейного врача или рекомендация специалиста.
• На приём записывает контакт-центр страховщика или вы сами напрямую в больнице, в зависимости от страховщика. Если записываетесь сами, скажите, что приходите по страховке, и назовите страховую компанию.
• На приём возьмите карточку или полис страхования, удостоверение личности, направление, если его требует страховщик, и прежние результаты обследований.

Если учреждение входит в сеть страховщика и услуга покрывается, расходы чаще всего оплачивает страховщик, а вы оплачиваете только свою долю расходов (доплату), если её предусматривает полис. Если учреждение не входит в сеть вашего страховщика, приём вы чаще всего оплачиваете сами, а затем просите у страховщика возврат денег (возмещение расходов), если полис его предусматривает. При возмещении страховщик часто возвращает только часть суммы, согласно условиям полиса. Если услуга не покрывается полисом или страховщик её не одобрил, расходы вы чаще всего оплачиваете сами.

Входит ли Больница Мая в сеть учреждений вашей страховой компании и как производится оплата, уточните у страховщика и при записи.

Для операции и пребывания в больнице страховщик чаще всего требует предварительного одобрения. Порядок шагов обычно выглядит так:

• Консультация хирурга: хирург осматривает вас и изучает ваши результаты обследований. Если операция нужна, он предлагает вид вмешательства и выдаёт заключение с диагнозом и рекомендацией. Вид анестезии выбирает анестезиолог после осмотра перед операцией, по согласованию с хирургом и с вами.
• Анализы и обследования перед операцией: в зависимости от вмешательства, возраста и состояния здоровья чаще всего нужны лабораторные анализы и ЭКГ, а иногда и диагностическое исследование или консультация другого специалиста. Перед операцией под общей или спинальной анестезией чаще всего нужен и осмотр анестезиолога. Оплачиваются ли эти обследования из амбулаторной или из стационарной части полиса, уточните у страховщика.
• Предварительный счёт: страховщик чаще всего требует предварительный счёт больницы на предложенное вмешательство. В больнице спросите, как получить предварительный счёт и что в него входит, например операция, анестезия, материалы, койко-дни и контрольные осмотры.
• Запрос страховщику: заключение хирурга, результаты обследований и предварительный счёт вы отправляете страховщику, или их отправляет больница, в зависимости от страховщика. Врач страховой компании может запросить дополнительную документацию.
• Одобрение: если вмешательство покрывается, страховщик выдаёт письменное одобрение с суммой, которую он покрывает. В некоторых компаниях эта процедура называется авторизацией.
• Дата операции: дату операции вы подтверждаете, когда придёт одобрение. При поступлении в больницу возьмите с собой одобрение, полис и удостоверение личности.
• Разница в цене: если цена выше одобренной суммы или полис предусматривает доплату с вашей стороны, разницу вы чаще всего оплачиваете сами, напрямую больнице.

Сколько времени занимает одобрение, зависит от страховщика и от того, полная ли документация. Поэтому отправьте запрос заранее, до согласования даты операции.

По полису на случай хирургических вмешательств порядок другой: операцию вы чаще всего оплачиваете сами, а после неё отправляете страховщику документы для выплаты оговорённой суммы. Какие документы нужны, спросите у страховщика до операции.

При неотложных состояниях не ждите одобрения страховщика. Внезапная и сильная боль в животе, боль в груди или затруднённое дыхание требуют неотложной помощи: вызовите скорую помощь по номеру 194 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи. Если у вас высокая температура с ознобом, без промедления обратитесь к врачу.

Прежде чем записаться на операцию, полезно получить от страховщика ответы на несколько вопросов:

• Входит ли Больница Мая в Нише в сеть договорных учреждений по моему полису?
• Оплачивает ли страховщик счёт больницы напрямую, или сначала плачу я, а потом прошу возврат денег (возмещение расходов)?
• Покрывает ли полис стационарное лечение и операции или только амбулаторное лечение?
• Покрывается ли моя операция, каков лимит на операцию и койко-дни и какая его часть уже использована?
• Если полис выплачивает сумму по таблице вмешательств, какова сумма за мою операцию?
• Есть ли период ожидания (каренца) и истёк ли он?
• Исключены ли из покрытия болезни, которые существовали до оформления полиса?
• Есть ли доплата с моей стороны и каков её размер?
• Нужно ли направление от семейного врача или достаточно заключения специалиста?
• Какие документы нужно отправить и кто их отправляет, я или больница?
• Покрываются ли осмотр анестезиолога, контрольные осмотры после операции и гистологическое исследование?
• Что будет, если хирургу во время операции придётся изменить метод, например перейти с лапароскопической операции на открытую?

Ответы просите в письменном виде, например по электронной почте. Так у вас будет подтверждение, если позже возникнут неясности с расходами.

При записи на приём или операцию в больнице:

• скажите, что приходите по полису добровольного страхования, и назовите страховую компанию
• попросите предварительный счёт на предложенное вмешательство, когда хирург его порекомендует
• спросите, что входит в предварительный счёт: анестезия, материалы, койко-дни и контрольные осмотры
• спросите, отправляет ли больница документацию страховщику или это делаете вы

В прейскуранте общей хирургии консультация хирурга, контрольный осмотр хирурга, предоперационный осмотр хирурга, койко-день, первый послеоперационный контрольный осмотр хирурга и снятие швов указаны отдельными позициями. Поэтому в больнице спросите, какие из них входят в предварительный счёт, а у страховщика уточните, какие входят в одобренную сумму.

Для госпитализации возьмите удостоверение личности, карточку или полис страхования, письменное одобрение страховщика, все результаты обследований и список лекарств, которые вы регулярно принимаете, с дозировками, особенно препаратов для разжижения крови и от сахарного диабета. Не прекращайте приём лекарств самостоятельно: нужно ли временно отменить какое-либо из них перед операцией, скажет врач.

Что ещё взять с собой, читайте в статье «Что взять с собой в больницу на операцию» среди похожих материалов внизу страницы.

Частые причины отказа: полис не покрывает эту услугу, лимит исчерпан, период ожидания (каренца) не истёк, болезнь или состояние существовали до оформления полиса или страховщик не считает лечение медицински обоснованным. В таком случае попросите письменное обоснование. Если у вас есть дополнительные результаты обследований или мнение врача, вы можете их предоставить и попросить о повторной оценке.

Если ответ вас не устраивает, подайте страховщику письменную жалобу и сохраните подтверждение того, что вы её подали. Если ответ не придёт в установленный срок или он вас не устроит, вы можете обратиться в Народный банк Сербии, который осуществляет надзор за страховыми компаниями.

Операцию можно оплатить и самостоятельно. Если полис предусматривает возмещение расходов, после вмешательства вы отправляете страховщику счёт и медицинскую документацию. Прежде чем принять такое решение, уточните у страховщика, вернёт ли он деньги и в каком размере, потому что возмещение без предварительного одобрения возможно не всегда.