Лазерное дробление камней в почках: как проходит вмешательство и восстановление

Лазерное дробление камня (лазерная литотрипсия) представляет собой эндоскопическое вмешательство. Уролог через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь вводит тонкий инструмент, уретероскоп, и подводит его к камню в мочеточнике или почке. Через инструмент проходит тонкое лазерное волокно, которым камень разбивают на мелкие фрагменты или превращают в пыль. Разреза на коже нет, хотя в повседневной речи это вмешательство часто называют операцией по удалению камней из почек.

Общее название такого вмешательства: уретероскопия (сокращённо УРС). При камне в нижней и средней части мочеточника чаще всего используют полуригидный уретероскоп. При камне в верхней части мочеточника и в самой почке чаще всего используют гибкий инструмент, который может проникнуть в чашечки почки. В специальной литературе этот метод называют гибкой уретерореноскопией (ФУРС или RIRS).

Вмешательство чаще всего рекомендуют, когда камень не может выйти самостоятельно, когда он перекрывает мочеточник или когда повторяются боли и инфекции. Лазер является одним из нескольких способов лечения. В зависимости от размера, расположения и состава камня в целом рассматривают также наблюдение, медикаментозное лечение, дистанционное дробление ударными волнами или вмешательство через небольшой прокол на спине. В прейскуранте урологии Больницы Мая указаны эндоскопические вмешательства по дроблению камней, а дистанционное дробление ударными волнами и вмешательство через спину не указаны. Метод выбирают после осмотра и снимков, а не заранее.

Всё начинается с приёма уролога. Уролог изучает имеющиеся результаты обследований и снимки. Первым исследованием обычно бывает УЗИ. Перед планированием вмешательства чаще всего делают и компьютерную томографию (КТ) без контраста, так как она точно показывает размер, количество и расположение камней. Подготовка к вмешательству чаще всего включает:

• общий анализ мочи и посев мочи, так как инфекцию мочевыводящих путей нужно вылечить до дробления камня
• основные анализы крови и, при необходимости, ЭКГ и заключение терапевта
• беседу с анестезиологом о виде анестезии и о лекарствах, которые пациент принимает постоянно, особенно о препаратах для разжижения крови. Эти препараты нельзя отменять самостоятельно, только по указанию врача.
• информирование врача о беременности или возможной беременности и об аллергии на лекарства, контрастное вещество или латекс

Когда камень перекрывает мочеточник и при этом есть инфекция с повышенной температурой, дробление камня откладывают. Сначала уролог обеспечивает отток мочи, стентом или тонкой трубкой, проведённой через кожу в почку (нефростомой), и лечит инфекцию, а камень дробит позже.

Иногда только во время вмешательства выясняется, что мочеточник узкий и инструмент не может безопасно пройти к камню. Тогда уролог устанавливает временный стент, а дробление камня назначает спустя от одной до нескольких недель, когда мочеточник расширится. Так бывает не у каждого пациента.

На вмешательство приходят натощак, согласно указаниям анестезиолога. После оформления и проверки результатов обследований всё обычно проходит так:

• анестезия, чаще всего общая или спинальная (от пояса и ниже), вид которой определяют анестезиолог и уролог
• уролог вводит уретероскоп через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь и подводит его к камню
• лазер измельчает камень, более крупные фрагменты при необходимости извлекают маленькой корзинкой, а мелкие выходят с мочой в течение нескольких дней после вмешательства
• в конце уролог оценивает, нужен ли временный стент, а иногда ненадолго оставляют и катетер в мочевом пузыре
• выход из анестезии и наблюдение, пока пациент не начнёт мочиться без затруднений

Длительность зависит от размера, количества и расположения камней, поэтому у разных пациентов она разная. При более крупном камне или нескольких камнях иногда требуется повторное дробление в другой день. Об этой возможности стоит спросить уролога до вмешательства. Длительность пребывания в больнице определяет врач, в зависимости от хода вмешательства и состояния после него.

Опыт пациентов различается, так как он зависит от размера камня, длительности вмешательства и того, установлен ли стент. Тем не менее в первые дни чаще всего бывает следующее:

• розоватая моча, особенно после нагрузки, которая постепенно светлеет
• жжение при мочеиспускании и более частые позывы к мочеиспусканию
• небольшая боль или тянущее ощущение в пояснице, особенно при мочеиспускании, если установлен стент
• выход мелких фрагментов камня с мочой

Эти симптомы чаще всего временные и стихают при приёме обезболивающих, которые назначит врач, и достаточном количестве жидкости. Как минимум 24 часа после анестезии нельзя садиться за руль, поэтому хорошо, если пациента домой отвезёт сопровождающий. Лёгкая активность и прогулки желательны, а тяжёлые физические нагрузки откладывают, пока врач не скажет иначе.

Стент (J-J стент, его также называют двойным J-стентом) представляет собой тонкую мягкую трубку, которую устанавливают внутри мочеточника, от почки до мочевого пузыря. Его ставят, чтобы моча беспрепятственно оттекала, пока мочеточник не заживёт и не выйдут мелкие фрагменты. Стент ставят не каждому пациенту. Решение об этом уролог принимает во время вмешательства, в зависимости от результатов.

Пока стоит стент, могут возникать более частые позывы к мочеиспусканию, жжение, иногда розоватая моча и дискомфорт в пояснице при мочеиспускании или нагрузке. Стент чаще всего остаётся от нескольких дней до нескольких недель. Обычно его удаляют с помощью короткой процедуры через мочеиспускательный канал (цистоскопии), под местной анестезией. Иногда стент устанавливают с нитью, которая выходит через мочеиспускательный канал, и тогда его удаляют, потягивая за нить. Это делают только в то время и тем способом, которые определит уролог, а до тех пор нить трогать не следует.

О стенте нельзя забывать. Если он остаётся слишком долго, он может покрыться солевыми отложениями, вызвать инфекцию, стать труднее для удаления и повредить почку. Поэтому лучше договориться о дате удаления до выписки из больницы.

После вмешательства чаще всего советуют пить достаточно жидкости, равномерно в течение дня, чтобы моча была светлой. Это помогает мелким фрагментам выходить легче и уменьшает жжение. Для профилактики образования нового камня врачи часто советуют примерно от двух с половиной до трёх литров жидкости в день. Точное количество определяет врач, особенно у людей с заболеваниями сердца или почек, которым потребление жидкости иногда приходится ограничивать.

Рекомендации по питанию зависят от вида камня. Поэтому полезно сохранить фрагмент камня, если он выйдет, так как анализ его состава показывает, какие изменения в питании имеют смысл.

Возвращение на работу зависит от характера работы и от того, установлен ли стент. При лёгкой работе вернуться часто можно через несколько дней, а при тяжёлом физическом труде позже. Уролог даёт рекомендацию с учётом хода восстановления и характера работы, а решение о больничном принимает ваш врач общей практики.

Как и любое вмешательство, лазерное дробление камня связано с определёнными рисками. Чаще всего они временные: кровь в моче, жжение при мочеиспускании и дискомфорт из-за стента. Реже возникают инфекция мочевыводящих путей с повышенной температурой, остаточные фрагменты камня, из-за которых иногда требуется повторное вмешательство, или повреждение стенки мочеточника. Редко возникают тяжёлая инфекция с переходом в кровь (сепсис), которая требует срочного лечения в больнице, а также позднее сужение мочеточника. Существуют и общие риски анестезии. Уролог и анестезиолог до вмешательства объясняют риски в конкретном случае.

Некоторые симптомы не относятся к обычному восстановлению и требуют быстрого осмотра. При следующих признаках нужно обратиться к урологу или в ближайшее отделение неотложной помощи, а в нерабочее время вызвать скорую помощь по номеру 194:

• температура выше 38 °C или озноб
• сильная боль в пояснице, которая не проходит после приёма назначенных обезболивающих
• невозможность помочиться или очень малое количество мочи
• тёмно-красная моча или сгустки крови
• упорная тошнота и рвота

Повышенная температура или озноб после дробления камня могут быть признаком серьёзной инфекции мочевыводящих путей, которая может перейти в кровь (сепсис). В этом случае не нужно ждать назначенного контрольного осмотра, следует обратиться к врачу без промедления. Перед выпиской стоит спросить, куда обращаться, если появятся эти признаки.

Первый контрольный осмотр чаще всего проводят в первые недели после вмешательства. Уролог с помощью УЗИ, рентгена или КТ проверяет, остались ли фрагменты камня и нормально ли оттекает моча из почки. Если установлен стент, контрольный осмотр часто совмещают с его удалением. Людям, у которых камни образуются повторно или у которых повышен риск повторного образования камня, могут провести и дополнительные анализы крови и мочи, на основании которых врач даёт рекомендации по профилактике нового камня.

Стоимость зависит от расположения и размера камня, от того, потребуется ли повторное дробление и нужно ли устанавливать и затем удалять стент. Приём и контрольный осмотр у доцента или профессора урологии указаны в прейскуранте отдельными позициями. Точную сумму уролог может назвать только после осмотра и снимков. Позиции из прейскуранта урологии приведены под текстом.