Доброволно здравствено осигурување: што покрива и како се користи во Ниш

Задолжителното здравствено осигурување го спроведува Републичкиот фонд за здравствено осигурување (РФЗО). Врз основа на него се лекувате во здравствени домови, болници и други установи што имаат договор со РФЗО, најчесто со упат од матичниот лекар.

Доброволното здравствено осигурување е посебна полиса што ја склучувате сами или преку работодавачот, најчесто со друштво за осигурување. Според законот, доброволно осигурување може да спроведува и РФЗО. За лицата што имаат задолжително осигурување, доброволното не го заменува, туку го дополнува. Договорот најчесто се склучува на една година. Полисата точно одредува што е покриено, до кој износ и во кои установи.

Законот за здравствено осигурување разликува три вида доброволно осигурување:

• Дополнувачко: ги дополнува правата од задолжителното осигурување по содржина, обем и стандард.
• Додатно: ја покрива партиципацијата, како и услугите, лековите и медицинските помагала што задолжителното осигурување не ги покрива.
• Приватно: наменето е за лица што не се опфатени со задолжителното осигурување.

Во практиката полисите често ги комбинираат овие видови. Во секојдневниот говор, па и на веб-страниците на осигурителите, секоја ваква полиса често се нарекува приватно здравствено осигурување, иако законот тој назив го користи само за осигурување на лица без задолжително осигурување. Затоа е поважно што пишува во вашата полиса отколку како се вика пакетот.

Покритието зависи од пакетот што сте го договориле. Пакетите најчесто се делат на вонболничко и болничко лекување, секој со свој лимит. Лимитот е износот до кој осигурителот ги плаќа трошоците за време на траењето на полисата. За одделни услуги, на пример операции или снимања, полисата може да има и посебен, помал лимит.

• Вонболничко лекување: прегледи кај лекар од општа практика и кај специјалисти, лабораториски анализи и дијагностика, на пример ултразвук и рендген. Некои пакети покриваат и помали амбулантски интервенции до одреден износ.
• Болничко лекување: операции, анестезија, престој и исхрана во болница, лекови и санитетски материјал за време на лекувањето, до договорениот лимит. Некои пакети го опфаќаат и вонболничкиот дел, а некои само болничкото лекување.
• Осигурување за случај на хируршки интервенции: некои куќи нудат и полиса што вам ви исплаќа договорен паричен износ по операцијата, според табелата на зафати од условите. Таквата полиса не ја плаќа сметката на болницата, па операцијата најчесто ја плаќате сами, а надоместокот потоа го добивате од осигурителот.

Како додаток може да се договорат систематски преглед, стоматолошки и офталмолошки услуги, физикална терапија или лекови на рецепт. Дали се покриени магнетната резонанца и скенерот, и во кој износ, пишува во условите на полисата.

Полисите најчесто не покриваат, или покриваат ограничено:

• услуги во периодот на чекање (каренца) на почетокот на осигурувањето
• болести и состојби што постоеле пред склучувањето, ако така се наведени во условите
• естетски зафати, освен исклучоците што полисата изречно ги наведува
• лекување што осигурителот не го смета за медицински оправдано
• трошоци над договорениот лимит

Постапката се разликува од куќа до куќа, но чекорите најчесто се слични:

• Јавете се во медицинскиот контакт центар на осигурителот. Бројот е на картичката или на полисата, а некои куќи примаат барања и преку апликација или електронска пошта.
• Кажете дека сакате преглед во Болница Маја во Ниш и прашајте дали болницата е во мрежата на установи за вашата полиса.
• Прашајте дали е потребен упат од матичниот лекар или препорака од специјалист.
• Терминот го закажува контакт центарот на осигурителот или вие директно во болницата, зависно од осигурителот. Ако закажувате сами, кажете дека доаѓате преку осигурување и кај која куќа сте осигурени.
• На прегледот понесете ја картичката или полисата за осигурување, личната карта, упат ако осигурителот го бара и претходните наоди.

Кога установата е во мрежата на осигурителот и услугата е покриена, трошоците најчесто ги плаќа осигурителот, а вие плаќате само партиципација, ако полисата ја предвидува. Ако установата не е во мрежата на вашиот осигурител, прегледот најчесто го плаќате сами, па од осигурителот барате враќање на парите (рефундација), ако полисата го предвидува. Кај рефундацијата осигурителот често враќа само дел од износот, според условите на полисата. Ако услугата не е покриена со полисата или осигурителот не ја одобрил, трошоците најчесто ги плаќате сами.

Дали Болница Маја е во мрежата на установи на вашата осигурителна куќа и како се плаќа, проверете кај осигурителот и при закажувањето.

За операција и престој во болница осигурителот најчесто бара претходно одобрение. Редоследот на чекорите обично изгледа вака:

• Преглед кај хирург: хирургот ве прегледува и ги гледа вашите наоди. Ако е потребна операција, предлага вид на зафат и дава извештај со дијагноза и препорака. За видот на анестезија одлучува анестезиологот, по прегледот пред операцијата и во договор со хирургот и со вас.
• Анализи и прегледи пред операцијата: зависно од зафатот, возраста и здравствената состојба, најчесто се потребни лабораториски анализи и ЕКГ, а понекогаш и снимање или преглед кај друг специјалист. Пред операција во општа или спинална анестезија најчесто е потребен и преглед кај анестезиолог. Дали овие прегледи се плаќаат од вонболничкиот или од болничкиот дел на полисата, проверете кај осигурителот.
• Профактура: осигурителот најчесто бара профактура од болницата за предложениот зафат. Во болницата прашајте како се добива профактурата и што опфаќа, на пример операција, анестезија, материјал, болнички денови и контроли.
• Барање до осигурителот: извештајот од хирургот, наодите и профактурата ги испраќате до осигурителот, или ги испраќа болницата, зависно од осигурителот. Лекарот на осигурителот може да побара дополнителна документација.
• Одобрение: ако зафатот е покриен, осигурителот издава писмено одобрение со износот што го покрива. Кај некои куќи оваа постапка се нарекува авторизација.
• Термин за операција: терминот го потврдувате кога ќе пристигне одобрението. На прием во болницата понесете ги одобрението, полисата и личната карта.
• Разлика во цената: ако цената е повисока од одобрениот износ или полисата предвидува партиципација, разликата најчесто ја плаќате сами, директно на болницата.

Колку трае одобрувањето зависи од осигурителот и од тоа дали документацијата е комплетна. Затоа барањето испратете го навреме, пред договорот за датумот на операцијата.

Кај полисата за случај на хируршки интервенции постапката е поинаква: операцијата најчесто ја плаќате сами, а по неа на осигурителот му испраќате документација за исплата на договорениот надоместок. Кои документи ги бара, прашајте го осигурителот пред операцијата.

Кај итни состојби не чекајте одобрение од осигурителот. Нагла и силна болка во стомакот, болка во градите или отежнато дишење бараат итна помош: повикајте Итна помош на бројот 194 или јавете се во најблискиот ургентен центар. Ако имате висока температура со морници, без одлагање јавете се кај лекар.

Пред да закажете операција, корисно е од осигурителот да добиете одговори на неколку прашања:

• Дали Болница Маја во Ниш е во мрежата на договорни установи за мојата полиса?
• Дали осигурителот плаќа директно на болницата, или јас плаќам па барам враќање на парите (рефундација)?
• Дали полисата покрива болничко лекување и операции, или само вонболничко лекување?
• Дали мојата операција е покриена, колкав е лимитот за операција и болнички денови и колку од него е веќе искористено?
• Ако полисата исплаќа надоместок според табела на зафати, колкав е износот за мојата операција?
• Дали постои период на чекање (каренца) и дали истекол?
• Дали од покритието се исклучени болести што постоеле пред склучувањето на полисата?
• Дали има партиципација и колку изнесува?
• Дали е потребен упат од матичниот лекар или е доволен извештај од специјалист?
• Кои документи треба да се испратат и кој ги испраќа, јас или болницата?
• Дали се покриени прегледот кај анестезиолог, контролите по операцијата и патохистолошкиот наод?
• Што важи ако хирургот за време на операцијата мора да ја промени методата, на пример од лапароскопска на класична?

Одговорите барајте ги писмено, на пример по електронска пошта. Така имате потврда ако подоцна има нејаснотии околу трошоците.

При закажување преглед или операција во болницата:

• кажете дека доаѓате преку доброволно осигурување и наведете ја осигурителната куќа
• барајте профактура за предложениот зафат, кога хирургот ќе го препорача
• прашајте што опфаќа профактурата: анестезија, материјал, болнички денови и контроли
• прашајте дали болницата ја испраќа документацијата до осигурителот или тоа го правите вие

Во ценовникот за општа хирургија прегледот кај хирург, контролниот преглед кај хирург, предоперативниот преглед кај хирург, болничкиот ден, првата постоперативна контрола кај хирург и вадењето конци се наведени како посебни ставки. Затоа во болницата прашајте кои од нив влегуваат во профактурата, а кај осигурителот проверете кои влегуваат во одобрениот износ.

За прием понесете ги личната карта, картичката или полисата за осигурување, писменото одобрение од осигурителот, сите наоди и список на лековите што редовно ги земате, со дозите, особено лековите за разредување на крвта и за шеќерна болест. Лековите не ги прекинувајте на своја рака: дали некој треба привремено да се прекине пред операцијата, ќе ви каже лекарот.

Што уште да спакувате, прочитајте во написот „Што да понесете во болница за операција“, меѓу сродните текстови на дното на страницата.

Чести причини за одбивање се дека полисата не ја покрива таа услуга, дека лимитот е потрошен, дека периодот на чекање (каренца) не истекол, дека болеста или состојбата постоела пред склучувањето на полисата или дека осигурителот не го смета лекувањето за медицински оправдано. Во тој случај барајте писмено образложение. Ако имате дополнителни наоди или мислење од лекар, можете да ги доставите и да барате повторна проценка.

Ако не сте задоволни од одговорот, до осигурителот поднесете писмен приговор и чувајте доказ дека сте го предале. Ако одговорот не пристигне во пропишаниот рок или не сте задоволни од него, можете да се обратите до Народната банка на Србија, која врши надзор над друштвата за осигурување.

Операцијата можете да ја платите и сами. Ако полисата предвидува рефундација, по зафатот до осигурителот ги испраќате сметката и медицинската документација. Пред таква одлука проверете кај осигурителот дали и во кој износ ќе ги врати парите, бидејќи рефундација без претходно одобрение не е секогаш можна.