Лазерно разбиване на камък в бъбрека: как протича интервенцията и възстановяването

Лазерното разбиване на камък (лазерна литотрипсия) е ендоскопска интервенция. Урологът въвежда през пикочния канал и пикочния мехур тънък инструмент, уретероскоп, до камъка в уретера (пикочопровода) или в бъбрека. През инструмента преминава тънко лазерно влакно, с което камъкът се разбива на малки части или на прах. На кожата не се прави разрез, въпреки че в ежедневната реч тази интервенция често се нарича операция на камък в бъбрека.

Общото наименование на такава интервенция е уретероскопия (съкратено URS). При камък в долната и средната част на уретера най-често се използва полуригиден уретероскоп. При камък в горната част на уретера и в самия бъбрек най-често се използва гъвкав инструмент, който може да влезе в бъбречните чашки. В специализираната литература този метод се нарича флексибилна уретерореноскопия (FURS или RIRS).

Интервенцията най-често се препоръчва, когато камъкът не може да излезе сам, когато запушва уретера или когато болките и инфекциите се повтарят. Лазерът е един от няколкото начина на лечение. В зависимост от размера, разположението и състава на камъка по принцип се обмислят и наблюдение, лечение с лекарства, разбиване с ударни вълни отвън или интервенция през малък отвор на гърба. В ценоразписа по урология на Болница Мая са посочени ендоскопски интервенции за разбиване на камъни, а разбиването с ударни вълни и интервенцията през гърба не са посочени. Методът се избира след преглед и образни изследвания, а не предварително.

Всичко започва с преглед при уролог. Урологът преглежда наличните резултати и образни изследвания. Първото образно изследване обикновено е ехография. Преди планирането на интервенцията най-често се прави и скенер (КТ) без контраст, тъй като той показва точно размера, броя и разположението на камъните. Подготовката преди интервенцията най-често включва:

• изследване на урина и урокултура, тъй като инфекцията на пикочните пътища трябва да бъде излекувана преди разбиването на камъка
• основни кръвни изследвания и при необходимост ЕКГ и консултация с интернист
• разговор с анестезиолога за вида на анестезията и за редовно приеманите лекарства, особено за лекарствата за разреждане на кръвта. Тези лекарства не бива да се спират по собствена преценка, а само по указание на лекаря.
• информиране на лекаря за бременност или възможна бременност и за алергии към лекарства, контрастни вещества или латекс

Когато камъкът запушва уретера и освен това има инфекция с повишена температура, разбиването на камъка се отлага. Урологът първо осигурява оттичането на урината, със стент или с тънка тръбичка през кожата в бъбрека (нефростома), и лекува инфекцията, а разбива камъка по-късно.

Понякога едва по време на интервенцията се оказва, че уретерът е тесен и инструментът не може безопасно да стигне до камъка. Тогава урологът поставя временен стент, а разбиването на камъка насрочва след една до няколко седмици, когато уретерът се разшири. Това не се случва при всеки пациент.

На интервенцията се идва на гладно, според указанията на анестезиолога. След постъпването и проверката на резултатите ходът обикновено е следният:

• анестезия, най-често обща или спинална (от кръста надолу), за която решават анестезиологът и урологът
• урологът въвежда уретероскопа през пикочния канал и мехура до камъка
• лазерът раздробява камъка, по-големите частици при необходимост се изваждат с малка кошничка, а малките излизат с урината в дните след интервенцията
• накрая урологът преценява дали е необходим временен стент, а понякога за кратко се оставя и катетър в пикочния мехур
• събуждане и наблюдение, докато пациентът започне да уринира без затруднения

Продължителността зависи от размера, броя и разположението на камъните, затова не е еднаква за всеки пациент. При по-голям камък или няколко камъка понякога е необходимо и второ разбиване на друга дата. За тази възможност си струва да попитате уролога преди интервенцията. Продължителността на престоя в болницата определя лекарят според хода на интервенцията и състоянието след нея.

Опитът на пациентите е различен, тъй като зависи от размера на камъка, продължителността на интервенцията и от това дали е поставен стент. Все пак през първите дни най-често се появява следното:

• розова урина, особено след натоварване, която постепенно изсветлява
• парене при уриниране и по-чести позиви за уриниране
• лека болка или опъване в кръста, особено при уриниране, ако е поставен стент
• излизане на малки частици от камъка с урината

Тези оплаквания най-често са преходни и отшумяват с обезболяващите лекарства, предписани от лекаря, и достатъчно течности. Поне 24 часа след анестезията не бива да се шофира, затова е добре пациентът да бъде откаран до дома от придружител. По-лекото движение и разходките са желателни, а по-тежкото физическо натоварване се отлага, докато лекарят не каже друго.

Стентът (J-J стент, наричан още двоен J стент) е тънка мека тръбичка, която се поставя в уретера, от бъбрека до пикочния мехур. Поставя се, за да може урината да се оттича свободно, докато уретерът заздравее и докато малките частици излязат. Не всеки пациент получава стент. Урологът решава за това по време на интервенцията, според находката.

Докато стентът е поставен, могат да се появят по-чести позиви за уриниране, парене, понякога розова урина и дискомфорт в кръста при уриниране или натоварване. Стентът най-често остава от няколко дни до няколко седмици. Обикновено се изважда с кратка процедура през пикочния канал (цистоскопия), под местна анестезия. Понякога стентът се поставя с конец, който излиза през пикочния канал, и тогава се изважда чрез издърпване на конеца. Това се прави само в срока и по начина, които определи урологът, а дотогава конецът не бива да се пипа.

Стентът не бива да бъде забравен. Ако остане твърде дълго, той може да се покрие с отлагания, да причини инфекция, да се изважда по-трудно и да увреди бъбрека. Затова е добре часът за изваждането да бъде уговорен преди изписването от болницата.

След интервенцията най-често се препоръчва да се пият достатъчно течности, равномерно през деня, така че урината да е светла. Това помага малките частици да излязат по-лесно и намалява паренето. За предпазване от нов камък лекарите често препоръчват около два и половина до три литра течности дневно. Точното количество определя лекарят, особено при хора със сърдечни или бъбречни заболявания, при които приемът на течности понякога трябва да бъде ограничен.

Съветите за храненето зависят от вида на камъка. Затова е полезно да запазите частица от камъка, ако излезе, тъй като анализът на състава показва кои промени в храненето имат смисъл.

Връщането на работа зависи от вида на работата и от това дали е поставен стент. При по-лека работа връщането често е възможно след няколко дни, а при физически тежка работа по-късно. Урологът дава препоръка според хода на възстановяването и вида на работата, а за болничния решава личният лекар.

Както всяка интервенция, лазерното разбиване на камък носи определени рискове. Най-честите са преходни: кръв в урината, парене при уриниране и дискомфорт заради стента. По-рядко се появяват инфекция на пикочните пътища с повишена температура, останали частици от камъка, заради които понякога е необходима повторна интервенция, или нараняване на стената на уретера. Рядко се появяват по-тежка инфекция, която преминава в кръвта (сепсис) и изисква спешно лечение в болница, както и по-късно стеснение на уретера. Съществуват и общи рискове от анестезията. Урологът и анестезиологът обясняват преди интервенцията рисковете в конкретния случай.

Някои оплаквания не са част от обичайното възстановяване и изискват бърз преглед. При следните признаци е необходимо да се обърнете към уролога или към най-близкото спешно отделение, а извън работното време да се обадите на спешна помощ на 194:

• температура над 38 °C или втрисане
• силна болка в кръста, която не отшумява след предписаните обезболяващи лекарства
• невъзможност за уриниране или много малко урина
• тъмночервена урина или кръвни съсиреци
• упорито гадене и повръщане

Повишената температура или втрисането след разбиване на камък могат да бъдат признак на сериозна инфекция на пикочните пътища, която може да премине в кръвта (сепсис). Тогава не бива да се чака насроченият контролен преглед, а да се потърси лекар без отлагане. Преди изписването е добре да попитате към кого да се обърнете, ако се появят тези признаци.

Първият контролен преглед най-често е през първите седмици след интервенцията. Тогава урологът с ехография, рентген или скенер проверява дали са останали частици от камъка и дали урината се оттича нормално от бъбрека. Ако е поставен стент, контролният преглед често се съчетава с неговото изваждане. При хора, при които камъкът се появява отново или които имат по-голям риск от образуване на нов камък, могат да се направят и допълнителни изследвания на кръв и урина, въз основа на които лекарят дава съвети за предпазване от нов камък.

Цената зависи от разположението и размера на камъка, от това дали е необходимо повторно разбиване и дали се поставя и изважда стент. Прегледът и контролният преглед при доцент или професор по урология имат отделни позиции в ценоразписа. Точната сума урологът може да определи едва след преглед и образни изследвания. Позициите от ценоразписа по урология са показани под текста.