Dobrovoljno zdravstveno osiguranje: šta pokriva i kako se koristi u Nišu

Obavezno zdravstveno osiguranje sprovodi Republički fond za zdravstveno osiguranje (RFZO). Na osnovu njega se lečite u domovima zdravlja, bolnicama i drugim ustanovama koje imaju ugovor sa RFZO, najčešće uz uput izabranog lekara.

Dobrovoljno zdravstveno osiguranje je posebna polisa koju ugovarate sami ili preko poslodavca, najčešće sa društvom za osiguranje. Po zakonu dobrovoljno osiguranje može da sprovodi i RFZO. Za osobe koje imaju obavezno osiguranje, dobrovoljno ga ne zamenjuje, nego dopunjuje. Ugovor se najčešće zaključuje na godinu dana. Polisa tačno određuje šta je pokriveno, do kog iznosa i u kojim ustanovama.

Zakon o zdravstvenom osiguranju razlikuje tri vrste dobrovoljnog osiguranja:

• Dopunsko: dopunjuje prava iz obaveznog osiguranja po sadržaju, obimu i standardu.
• Dodatno: pokriva učešće u troškovima, kao i usluge, lekove i medicinska sredstva koje obavezno osiguranje ne pokriva.
• Privatno: namenjeno je osobama koje nisu obuhvaćene obaveznim osiguranjem.

U praksi polise često kombinuju ove vrste. U svakodnevnom govoru, pa i na sajtovima osiguravača, svaka ovakva polisa se često zove privatno zdravstveno osiguranje, iako zakon taj naziv koristi samo za osiguranje osoba bez obaveznog osiguranja. Zato je važnije šta piše u vašoj polisi nego kako se paket zove.

Pokriće zavisi od paketa koji ste ugovorili. Paketi se najčešće dele na vanbolničko i bolničko lečenje, svaki sa svojim limitom. Limit je iznos do kog osiguravač plaća troškove u toku trajanja polise. Za pojedine usluge, na primer operacije ili snimanja, polisa može imati i poseban, manji limit.

• Vanbolničko lečenje: pregledi lekara opšte prakse i specijalista, laboratorijske analize i dijagnostika, na primer ultrazvuk i rendgen. Neki paketi pokrivaju i manje ambulantne intervencije do određenog iznosa.
• Bolničko lečenje: operacije, anestezija, boravak i ishrana u bolnici, lekovi i sanitetski materijal tokom lečenja, do ugovorenog limita. Neki paketi obuhvataju i vanbolnički deo, a neki samo bolničko lečenje.
• Osiguranje za slučaj hirurških intervencija: neke kuće nude i polisu koja vama isplaćuje ugovoreni novčani iznos posle operacije, prema tabeli zahvata iz uslova. Takva polisa ne plaća račun bolnici, pa operaciju najčešće plaćate sami, a naknadu posle dobijate od osiguravača.

Kao dodatak se mogu ugovoriti sistematski pregled, stomatološke i oftalmološke usluge, fizikalna terapija ili lekovi na recept. Da li su pokriveni magnetna rezonanca i skener, i u kom iznosu, piše u uslovima polise.

Polise najčešće ne pokrivaju, ili pokrivaju ograničeno:

• usluge u periodu čekanja (karenca) na početku osiguranja
• bolesti i stanja koja su postojala pre ugovaranja, ako su tako navedena u uslovima
• estetske zahvate, osim izuzetaka koje polisa izričito navodi
• lečenje koje osiguravač ne smatra medicinski opravdanim
• troškove iznad ugovorenog limita

Postupak se razlikuje od kuće do kuće, ali su koraci najčešće slični:

• Pozovite medicinski kontakt centar osiguravača. Broj je na kartici ili polisi, a neke kuće primaju zahteve i preko aplikacije ili elektronske pošte.
• Recite da želite pregled u Bolnici Maja u Nišu i pitajte da li je bolnica u mreži ustanova za vašu polisu.
• Pitajte da li je potreban uput izabranog lekara ili preporuka specijaliste.
• Termin zakazuje kontakt centar osiguravača ili vi direktno u bolnici, zavisno od osiguravača. Ako zakazujete sami, recite da dolazite preko osiguranja i kod koje kuće.
• Na pregled ponesite karticu ili polisu osiguranja, ličnu kartu, uput ako ga osiguravač traži i ranije nalaze.

Kada je ustanova u mreži osiguravača i usluga je pokrivena, troškove najčešće plaća osiguravač, a vi plaćate samo učešće, ako ga polisa predviđa. Ako ustanova nije u mreži vašeg osiguravača, pregled najčešće plaćate sami, pa od osiguravača tražite povraćaj novca (refundaciju), ako ga polisa predviđa. Kod refundacije osiguravač često vraća samo deo iznosa, prema uslovima polise. Ako usluga nije pokrivena polisom ili je osiguravač nije odobrio, troškove najčešće plaćate sami.

Da li je Bolnica Maja u mreži ustanova vaše osiguravajuće kuće i kako se plaća, proverite kod osiguravača i pri zakazivanju.

Za operaciju i boravak u bolnici osiguravač najčešće traži prethodno odobrenje. Redosled koraka obično izgleda ovako:

• Pregled hirurga: hirurg vas pregleda i pogleda vaše nalaze. Ako je operacija potrebna, predlaže vrstu zahvata i daje izveštaj sa dijagnozom i preporukom. O vrsti anestezije odlučuje anesteziolog, posle pregleda pred operaciju i u dogovoru sa hirurgom i sa vama.
• Analize i pregledi pred operaciju: u zavisnosti od zahvata, godina i zdravstvenog stanja, najčešće su potrebne laboratorijske analize i EKG, a ponekad i snimanje ili pregled drugog specijaliste. Pre operacije u opštoj ili spinalnoj anesteziji najčešće je potreban i pregled anesteziologa. Da li se ovi pregledi plaćaju iz vanbolničkog ili iz bolničkog dela polise, proverite kod osiguravača.
• Predračun: osiguravač najčešće traži predračun bolnice za predloženi zahvat. U bolnici pitajte kako se predračun dobija i šta je u njemu obuhvaćeno, na primer operacija, anestezija, materijal, bolnički dani i kontrole.
• Zahtev osiguravaču: izveštaj hirurga, nalaze i predračun šaljete osiguravaču, ili ih šalje bolnica, zavisno od osiguravača. Lekar osiguravača može tražiti dodatnu dokumentaciju.
• Odobrenje: ako je zahvat pokriven, osiguravač izdaje pisano odobrenje sa iznosom koji pokriva. Kod nekih kuća ovaj postupak se zove autorizacija.
• Termin operacije: termin potvrđujete kada stigne odobrenje. Na prijem u bolnicu ponesite odobrenje, polisu i ličnu kartu.
• Razlika u ceni: ako je cena veća od odobrenog iznosa ili polisa predviđa učešće, razliku najčešće plaćate sami, direktno bolnici.

Koliko traje odobrenje, zavisi od osiguravača i od toga da li je dokumentacija kompletna. Zato zahtev pošaljite na vreme, pre dogovora o datumu operacije.

Kod polise za slučaj hirurških intervencija postupak je drugačiji: operaciju najčešće plaćate sami, a posle nje osiguravaču šaljete dokumentaciju za isplatu ugovorene naknade. Koje dokumente traži, pitajte osiguravača pre operacije.

Kod hitnih stanja ne čekajte odobrenje osiguravača. Nagao i jak bol u trbuhu, bol u grudima ili otežano disanje zahtevaju hitnu pomoć: pozovite Hitnu pomoć na broj 194 ili se javite najbližem urgentnom centru. Ako imate visoku temperaturu sa drhtavicom, bez odlaganja se javite lekaru.

Pre nego što zakažete operaciju, korisno je da od osiguravača dobijete odgovore na nekoliko pitanja:

• Da li je Bolnica Maja u Nišu u mreži ugovornih ustanova za moju polisu?
• Da li osiguravač plaća bolnici direktno, ili ja plaćam pa tražim povraćaj novca (refundaciju)?
• Da li polisa pokriva bolničko lečenje i operacije, ili samo vanbolničko lečenje?
• Da li je moja operacija pokrivena, koliki je limit za operaciju i bolničke dane i koliko je od njega već iskorišćeno?
• Ako polisa isplaćuje naknadu po tabeli zahvata, koliki je iznos za moju operaciju?
• Da li postoji period čekanja (karenca) i da li je istekao?
• Da li su iz pokrića isključene bolesti koje su postojale pre ugovaranja polise?
• Da li postoji učešće u troškovima i koliko iznosi?
• Da li je potreban uput izabranog lekara ili je dovoljan izveštaj specijaliste?
• Koje dokumente treba poslati i ko ih šalje, ja ili bolnica?
• Da li su pokriveni pregled anesteziologa, kontrole posle operacije i patohistološki nalaz?
• Šta važi ako hirurg tokom operacije mora da promeni metodu, na primer sa laparoskopske na klasičnu?

Odgovore tražite pisano, na primer elektronskom poštom. Tako imate potvrdu ako kasnije bude nejasnoća oko troškova.

Pri zakazivanju pregleda ili operacije u bolnici:

• recite da dolazite preko dobrovoljnog osiguranja i navedite osiguravajuću kuću
• tražite predračun za predloženi zahvat, kada ga hirurg preporuči
• pitajte šta predračun obuhvata: anesteziju, materijal, bolničke dane i kontrole
• pitajte da li bolnica šalje dokumentaciju osiguravaču ili to radite vi

U cenovniku opšte hirurgije pregled hirurga, kontrolni pregled hirurga, preoperativni pregled hirurga, bolnički dan, prva postoperativna kontrola hirurga i skidanje konaca navedeni su kao posebne stavke. Zato u bolnici pitajte koje od njih ulaze u predračun, a kod osiguravača proverite koje ulaze u odobreni iznos.

Za prijem ponesite ličnu kartu, karticu ili polisu osiguranja, pisano odobrenje osiguravača, sve nalaze i spisak lekova koje redovno uzimate, sa dozama, posebno lekova za razređivanje krvi i za šećernu bolest. Lekove ne prekidajte na svoju ruku: da li neki treba privremeno obustaviti pre operacije, reći će vam lekar.

Šta još da spakujete, pročitajte u članku „Šta poneti u bolnicu na operaciju”, među srodnim tekstovima na dnu stranice.

Česti razlozi za odbijanje su da polisa ne pokriva tu uslugu, da je limit potrošen, da period čekanja (karenca) nije istekao, da je bolest ili stanje postojalo pre ugovaranja polise ili da osiguravač lečenje ne smatra medicinski opravdanim. U tom slučaju tražite pisano obrazloženje. Ako imate dodatne nalaze ili mišljenje lekara, možete ih dostaviti i tražiti ponovnu procenu.

Ako niste zadovoljni odgovorom, osiguravaču podnesite pisani prigovor i sačuvajte dokaz da ste ga predali. Ako odgovor ne stigne u propisanom roku ili niste zadovoljni njime, možete se obratiti Narodnoj banci Srbije, koja vrši nadzor nad društvima za osiguranje.

Operaciju možete platiti i sami. Ako polisa predviđa refundaciju, posle zahvata osiguravaču šaljete račun i medicinsku dokumentaciju. Pre takve odluke proverite kod osiguravača da li će i u kom iznosu vratiti novac, jer refundacija bez prethodnog odobrenja nije uvek moguća.