Lasersko razbijanje kamena u bubregu: kako izgleda zahvat i oporavak

Lasersko razbijanje kamena (laserska litotripsija) je endoskopski zahvat. Urolog kroz mokraćnu cev i bešiku uvodi tanak instrument, ureteroskop, do kamena u mokraćovodu ili bubregu. Kroz instrument prolazi tanko lasersko vlakno kojim se kamen razbija na sitne delove ili u prah. Na koži nema reza, iako se ovaj zahvat u svakodnevnom govoru često zove operacija kamena u bubregu.

Opšti naziv za ovakav zahvat je ureteroskopija (skraćeno URS). Za kamen u donjem i srednjem delu mokraćovoda najčešće se koristi polukruti ureteroskop. Za kamen u gornjem delu mokraćovoda i u samom bubregu najčešće se koristi savitljivi instrument, koji može da uđe u čašice bubrega. Ta metoda se u stručnoj literaturi zove fleksibilna ureterorenoskopija (FURS ili RIRS).

Zahvat se najčešće preporučuje kada kamen ne može sam da izađe, kada zatvara mokraćovod ili kada se ponavljaju bolovi i infekcije. Laser je jedan od više načina lečenja. U zavisnosti od veličine, položaja i sastava kamena, uopšteno u obzir dolaze i praćenje, lečenje lekovima, razbijanje udarnim talasima spolja ili zahvat kroz mali otvor na leđima. U cenovniku urologije Bolnice Maja navedeni su endoskopski zahvati razbijanja kamena, a razbijanje udarnim talasima i zahvat kroz leđa nisu navedeni. Metoda se bira posle pregleda i snimaka, a ne unapred.

Sve počinje pregledom urologa. Urolog pogleda postojeće nalaze i snimke. Prvi snimak je obično ultrazvuk. Pre planiranja zahvata najčešće se radi i skener (CT) bez kontrasta, jer tačno pokazuje veličinu, broj i položaj kamena. Priprema pre zahvata najčešće obuhvata:

• analizu urina i urinokulturu, jer infekciju mokraćnih puteva treba izlečiti pre razbijanja kamena
• osnovne analize krvi i, po potrebi, EKG i mišljenje interniste
• razgovor sa anesteziologom o vrsti anestezije i o lekovima koji se redovno uzimaju, posebno o lekovima za razređivanje krvi. Te lekove ne treba prekidati na svoju ruku, već samo po uputstvu lekara.
• obaveštenje lekara o trudnoći ili mogućoj trudnoći i o alergijama na lekove, kontrast ili lateks

Kada kamen zatvara mokraćovod, a uz to postoji infekcija sa povišenom temperaturom, razbijanje kamena se odlaže. Urolog najpre obezbeđuje oticanje mokraće, stentom ili tankom cevčicom kroz kožu u bubreg (nefrostoma), i leči infekciju, a kamen razbija kasnije.

Ponekad se tek tokom zahvata pokaže da je mokraćovod uzan i da instrument ne može bezbedno da prođe do kamena. Tada urolog postavlja privremeni stent, a razbijanje kamena zakazuje za jednu do nekoliko nedelja, kada se mokraćovod proširi. To se ne dešava kod svakog pacijenta.

Na zahvat se dolazi natašte, prema uputstvu anesteziologa. Posle prijema i provere nalaza tok je obično ovakav:

• anestezija, najčešće opšta ili spinalna (od pojasa naniže), o čemu odlučuju anesteziolog i urolog
• urolog uvodi ureteroskop kroz mokraćnu cev i bešiku do kamena
• laser usitnjava kamen, veći delići se po potrebi vade malom korpicom, a sitni izlaze mokraćom u danima posle zahvata
• na kraju urolog procenjuje da li je potreban privremeni stent, a ponekad se kratko ostavlja i kateter u bešici
• buđenje i praćenje dok pacijent ne počne da mokri bez teškoća

Trajanje zavisi od veličine, broja i položaja kamena, pa nije isto za svakog pacijenta. Kod većeg kamena ili više kamenova ponekad je potrebno i drugo razbijanje u novom terminu. O toj mogućnosti vredi pitati urologa pre zahvata. Dužinu boravka u bolnici određuje lekar, prema toku zahvata i stanju posle njega.

Iskustva pacijenata se razlikuju, jer zavise od veličine kamena, dužine zahvata i toga da li je ostavljen stent. Ipak, u prvim danima najčešće se javlja sledeće:

• ružičasta mokraća, naročito posle napora, koja postepeno postaje svetlija
• peckanje pri mokrenju i češći nagon na mokrenje
• blag bol ili zatezanje u slabini, naročito pri mokrenju ako je ostavljen stent
• izlazak sitnih delića kamena sa mokraćom

Ove tegobe su najčešće prolazne i smiruju se uz lekove protiv bolova koje propiše lekar i dovoljno tečnosti. Najmanje 24 sata posle anestezije ne treba voziti automobil, pa je dobro da pacijenta kući odveze pratilac. Lakše kretanje i šetnja su poželjni, a teži fizički napor se odlaže dok lekar ne kaže drugačije.

Stent (J-J stent, zove se i dupli J stent) je tanka meka cevčica koja se postavlja unutar mokraćovoda, od bubrega do bešike. Stavlja se da bi mokraća slobodno oticala dok mokraćovod ne zaraste i dok sitni delići ne izađu. Ne dobija ga svaki pacijent. Urolog o tome odlučuje tokom zahvata, prema nalazu.

Dok stent stoji, mogu da se jave češći nagon na mokrenje, peckanje, povremeno ružičasta mokraća i nelagodnost u slabini pri mokrenju ili naporu. Stent najčešće ostaje od nekoliko dana do nekoliko nedelja. Obično se vadi kratkom intervencijom kroz mokraćnu cev (cistoskopijom), u lokalnoj anesteziji. Ponekad se stent postavlja sa koncem koji izlazi kroz mokraćnu cev i tada se vadi povlačenjem konca. To se radi samo u vreme i na način koji odredi urolog, a konac do tada ne treba dirati.

Stent se ne sme zaboraviti. Ako ostane predugo, može da se obloži naslagama, da izazove infekciju, da se teže vadi i da ošteti bubreg. Zato je dobro da se termin vađenja dogovori pre otpusta iz bolnice.

Posle zahvata se najčešće savetuje da se pije dovoljno tečnosti, ravnomerno tokom dana, tako da mokraća bude svetla. To pomaže da sitni delići lakše izađu i smanjuje peckanje. Za sprečavanje novog kamena lekari često savetuju oko dva i po do tri litra tečnosti dnevno. Tačnu količinu određuje lekar, naročito kod osoba sa bolestima srca ili bubrega, kod kojih unos tečnosti ponekad mora da bude ograničen.

Saveti o ishrani zavise od vrste kamena. Zato je korisno sačuvati delić kamena ako izađe, jer analiza sastava pokazuje koje promene u ishrani imaju smisla.

Povratak na posao zavisi od vrste posla i od toga da li je ostavljen stent. Za lakši posao povratak je često moguć posle nekoliko dana, a za fizički težak posao kasnije. Urolog daje preporuku prema toku oporavka i vrsti posla, a o bolovanju odlučuje izabrani lekar.

Kao i svaki zahvat, lasersko razbijanje kamena nosi određene rizike. Najčešći su prolazni: krv u mokraći, peckanje pri mokrenju i nelagodnost zbog stenta. Ređe se javljaju infekcija mokraćnih puteva sa povišenom temperaturom, zaostali delići kamena zbog kojih je ponekad potreban ponovni zahvat ili povreda zida mokraćovoda. Retko se javljaju teža infekcija koja prelazi u krv (sepsa) i traži hitno lečenje u bolnici, kao i kasnije suženje mokraćovoda. Postoje i opšti rizici anestezije. Urolog i anesteziolog pre zahvata objašnjavaju rizike u konkretnom slučaju.

Neke tegobe nisu deo uobičajenog oporavka i traže brz pregled. Kod sledećih znakova potrebno je javiti se urologu ili najbližoj hitnoj službi, a van radnog vremena pozvati hitnu pomoć na 194:

• temperatura iznad 38 °C ili drhtavica
• jak bol u slabini koji ne popušta posle propisanih lekova protiv bolova
• nemogućnost mokrenja ili vrlo malo mokraće
• tamnocrvena mokraća ili ugrušci krvi
• uporna mučnina i povraćanje

Povišena temperatura ili drhtavica posle razbijanja kamena mogu da budu znak ozbiljne infekcije mokraćnih puteva, koja može da pređe u krv (sepsa). Tada ne treba čekati zakazanu kontrolu, već se javiti lekaru bez odlaganja. Pre otpusta je dobro pitati kome se javiti ako se ovi znaci pojave.

Prva kontrola najčešće je u prvim nedeljama posle zahvata. Urolog tada ultrazvukom, rendgenom ili skenerom proverava da li su ostali delići kamena i da li mokraća normalno otiče iz bubrega. Ako je ostavljen stent, kontrola se često spaja sa njegovim vađenjem. Kod ljudi kojima se kamen ponavlja ili koji imaju veći rizik da se kamen ponovo stvori mogu se uraditi i dodatne analize krvi i mokraće, na osnovu kojih lekar daje savete za sprečavanje novog kamena.

Cena zavisi od položaja i veličine kamena, od toga da li je potrebno ponovno razbijanje i da li se postavlja i vadi stent. Pregled i kontrola kod docenta ili profesora urologije imaju posebne stavke u cenovniku. Tačan iznos urolog može da odredi tek posle pregleda i snimaka. Stavke iz cenovnika urologije prikazane su ispod teksta.